i-PDPA@

แบบฟอร์มคำร้องขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

รายละเอียดเบื้องต้นเกี่ยวกับผู้ยื่นคำร้อง

ชื่อ

นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

อีเมล์

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ที่อยู่

โปรดระบุรายละเอียดอื่นๆ (ถ้ามี)

หลักฐานยืนยันตัวตน

*กรุณาแนบเฉพาะไฟล์นามสกุล png,.jpg,.gif,.bmp,.jpeg,.pdf เท่านั้น

ประเภทหลักฐาน	แนบไฟล์
[หลักฐานการยืนยันตัวตน เช่น]
กรณีสัญชาติไทย สำเนาบัตรประชาชนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและ/หรือตัวแทน (ถ้ามี) (โปรดลบข้อมูลศาสนาและกรุ๊ปเลือดออกก่อนนำส่งบริษัทฯ (ถ้ามี) )	วางไฟล์ หรือ เลือกไฟล์
กรณีต่างชาติ สำเนาหนังสือเดินทางเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและ/หรือตัวแทน (ถ้ามี)	วางไฟล์ หรือ เลือกไฟล์
หนังสือมอบอำนาจ (กรณีผู้ขอเป็นตัวแทนของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล)	วางไฟล์ หรือ เลือกไฟล์
[หลักฐานอื่นๆ โปรดระบุ]	วางไฟล์ หรือ เลือกไฟล์

รายละเอียดเบื้องต้นเกี่ยวกับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

**กรุณาเลือก หากเจ้าของข้อมูลฯเป็นผู้ยื่นคำร้องด้วยตัวเอง**

ชื่อ

นามสกุล

เบอร์โทรศัพท์

อีเมล์

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

ความเกี่ยวข้องกับเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล

ที่อยู่

โปรดระบุรายละเอียดอื่นๆ (ถ้ามี)

รายละเอียดของการขอใช้สิทธิ

ประเภทการขอใช้สิทธิ

ประเภทของเจ้าของข้อมูล

ประเภทอื่น ๆ

ชื่อบุคคล หรือหน่วยงานปลายทาง

E-mail ของบุคคล หรือหน่วยงานปลายทาง

ประเภทข้อมูลส่วนบุคคล(กรุณาเลือกอย่างน้อย1 รายการ)

เลือก	ประเภทข้อมูลส่วนบุคคล	รายละเอียดของข้อมูล	สถานที่เก็บข้อมูล
	ข้อมูลการสมัครงาน	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลส่วนตัว	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลที่เกี่ยวกับครอบครัว	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลทางเงิน	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลสำหรับการติดต่อ	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลระบุทรัพย์สินของบุคคล	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลเกี่ยวกับการจ้างงานปัจจุบัน	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลทางชีวมิติ	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลด้านสุขภาพ	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลอุปกรณ์หรือเครื่องมือ	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลบันทึกต่างๆที่ใช้ติดตามตรวจสอบกิจกรรมต่างๆของบุคคล	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลที่สามารถเชื่อมโยงไปยังข้อมูลส่วนบุคคลได้ข้างต้นได้	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลที่เป็นภาพถ่ายและวิดีโอของการเข้าร่วมกิจกรรมของบริษัทฯ	กรุณากรอกข้อมูล
	ข้อมูลอื่น ๆ ที่ไม่ปรากฎอยู่ในรายการดังกล่าวข้างต้น	กรุณากรอกข้อมูล

เอกสารที่เกี่ยวข้องกับการของใช้สิทธิ์

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงและถูกต้อง รวมถึงรับทราบว่าบริษัทฯ อาจติดต่อข้าพเจ้าที่รายละเอียดการติดต่อที่ให้ไว้ข้างต้นเพื่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อให้การดำเนินการตามคำขอของข้าพเจ้าเป็นไปอย่างถูกต้องครบถ้วน และบริษัทฯ สงวนสิทธิ์ที่จะปฏิเสธคำขอของข้าพเจ้าในบางกรณีที่กฎหมายกำหนดหรือกรณีที่ข้าพเจ้าไม่สามารถแสดงหลักฐานประกอบคำขอให้แก่บริษัทฯ ได้ (ถ้ามี)